Dientes manchados: el problema que conecta a pueblos de Azua, Fluorosis

Distintos grados de fluorosis dental afectan a generaciones
AZUA 13 de diciembre de 2018, 09:09 PM
TEXTO: Mariela Mejía FOTOS Y VIDEOS: E.VittiniD. Sena y L. Libanessa

En Azua hay una pequeña comunidad llamada Ranchería donde sus habitantes no cuentan con energía eléctrica del sistema público y lanzan agua al camino sin asfalto para aplacar el polvo blanquecino. Está cerca de Galindo, donde tampoco hay electricidad convencional, y de Barreras, un apartado distrito municipal. Pero no es solo la pobreza lo que estos pueblos tienen en común; hay otra conexión entre su gente: los dientes manchados.

Manchas marrones oscuras afloran de los grandes dientes delanteros de Alex Félix, un pescador de 19 años que vive en Barreras. Las hay de diferentes tonos en al menos 156 estudiantes del Liceo Antonio Romilio Méndez, en el mismo pueblo. Por igual se divisan marcas intensas en los últimos cinco dientes que le quedan a Rosa de León, una mujer de 59 años que mora en Galindo. Mientras que Plinio de la Paz, un motorista de Ranchería, de 46 años, ya gastó en una prótesis dental.

—Es porque pelamos almendras con los dientes y comemos dulces —dicen los más jóvenes.

—Es por el agua —suponen otros.

Entre la gente hay desconcierto porque esperan que les confirmen la razón de su desventura en unas demarcaciones rurales sin clínica dental.

Pero la ignorancia no es total. Investigadores han determinado que un exceso de flúor afecta la salud de una buena parte de los pobladores y las razones apuntan a que hay una relación con la cantidad de fluoruro que tiene el agua que consumen.

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Alex Félix, un pescador de 19 años, residente en Barreras, muestra las manchas en sus dientes. ( DIARIO LIBRE/EDDY VITTINI)

Las manchas les brotan por una condición llamada fluorosis dental, una anomalía que es consecuencia de la ingestión crónica o excesiva de flúor, que puede generar complicaciones en otros órganos del cuerpo.

Aunque el flúor es importante para la salud del diente pues contribuye a la mineralización del esmalte y protege contra las caries, su alto consumo por un período prolongado en la niñez, mientras la dentadura se forma, causa la aparición de fluorosis. Esta puede ir de leve a severa; se vuelve crónica y el diente es propenso a desmoronarse.

—Nos preocupa el problema de los dientes en nuestra comunidad porque es una mancha fea que tenemos parte de los moradores —dice Antonio Félix, director del Liceo Romilio Méndez, de Barreras, donde para el último censo de 2010 vivían 2,364 personas.

—Todo el tiempo eso se ha visto aquí con personas mayores, de anteriores generaciones y de esta generación también. Nos preocupa porque había versiones de los mayores de que podría ser por el agua, pero vemos que el problema sigue y ya aquí, en casi todos los hogares, se consume agua embotellada.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) informa que para la prevención de la caries dental, el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos ha recomendado, desde 1962, que los suministros públicos de agua contengan fluoruro en concentraciones entre 0.7 y 1.2 miligramos por litro.

Carmen Hernández, encargada de la División de Salud Bucal del Ministerio de Salud Pública, explica que si la concentración de fluoruro de las aguas pasa de 0.7 miligramos por litro de agua, o sea 0.7 partes por millón (ppm), y una persona ingiere al día, directamente o en alimentos, más de litro y medio o dos litros de agua, cuando está en la edad de mineralización de sus dientes permanentes (entre los 2-3 y 10-11 años), el exceso de fluoruro se deposita en el esmalte de esos dientes permanentes en proceso de mineralización.

Cuando los dientes erupcionan, agrega Hernández, tienen manchas en los niveles leves y moderados, y además de las oscuras, pérdida de tejido dentario en los niveles severos.

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Cecilia Beltré, de 47 años, residente en Ranchería. ( DIARIO LIBRE/EDDY VITTINI)
Un problema de generaciones

“Dientes manchados” y “muela prieta” son motes que usan en Galindo Adentro para referirse a la gente con fluorosis dental. Aquí los pobladores no se sienten cómodos cuando les preguntan sobre el tema. Se quejan de que los visitan especialistas para indagar sobre el asunto pero no regresan con soluciones.

Una tarde del pasado noviembre, Rosa de León accede a conversar. Sentada en el patio de su casa de madera, cuenta que desde pequeña notó manchas en sus dientes.

—Me decían que tenía mucho…

—¿Flúor?— le pregunta Diario Libre.
-Ujú.
Confiesa que no le gusta que vean su dentadura; a sus 59 años la componen cinco piezas gastadas y manchadas.
—Al ponérseme negros, así, como que se van aflojando y eso, y se van cayendo.

Nunca ha ido al dentista; lo atribuye a la estrechez económica y dificultades para trasladarse a la ciudad (a 30 kilómetros). Al preguntarle si un pariente suyo tiene fluorosis, señala con el dedo a su hija, quien está sentada a su frente, pero se rehusa a conversar.

Un vecino de De León tiene empeño para que sus tres hijas se cepillen cada día e ingieran agua purificada. No quiere que les dé fluorosis como a él. Pero ya la mayor, de nueve años, tiene en sus dos dientes frontales manchas marrones que afloran entre el blancor que muestra su sonrisa.

—Si es agua de botellón (que toma), ella no debería tener esos dientes de adelante manchados —cuestiona el padre con un dejo de impotencia.

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Rosa de León, una residente en Galindo Adentro, de 59 años. ( DIARIO LIBRE/EDDY VITTINI)

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Una menor de 9 años, residente en Galindo Adentro, con afloramiento de manchas dentales, a pesar del empeño de su padre en que tenga una correcta higiene dental. ( DIARIO LIBRE/EDDY VITTINI)

En Galindo la gente por mucho tiempo consumía agua que buscaban en fuentes cercanas. En Ranchería lo siguen haciendo. La almacenan desde una corriente subterránea que llega a un punto del pueblo. Hay quienes la consumen embotellada, como también pasa en Barreras, pero algunos prefieren tomarla de la llave; alegan que tiene mejor sabor.

“Cuando esas aguas tienen altos contenidos en fluoruros -debido a que sus cauces la mayoría de las veces son subterráneos o también superficiales- pasan por vetas de fluoruro de calcio, incorporan el mismo y desde luego que será ingerido por las personas”, observa Hernández, de Salud Pública.

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Una fuente de agua desde donde residentes en Ranchería toman el líquido. ( DIARIO LIBRE/EDDY VITTINI)

Hace dos años, doctores de la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (Unphu) se interesaron en profundizar sobre la fluorosis dental en Azua. La provincia se ubica en la región sur, donde hay casos de enfermedades hereditarias como la distonía llamada Neurodegeneración Asociada a la Pantotenato Kinasa (PKAN, en inglés) y la mutación de la enzima 5 alfa reductasa como causante de ambigüedad genital.

En Barreras, los investigadores de la Unphu examinaron en 2016 a 302 alumnos y encontraron 196 con fluorosis dental entre leve, moderada y severa.

Volvieron un tiempo después y de 244 pacientes, entre los 12 y 18 años, alrededor de 156 tenían la condición. Algunos presentaban pequeños hoyos en la superficie dental que aparentaban corrosión.

—Lo que pasa es que yo tomé un fruto que le llaman almendra y eso mancha los dientes —argumenta con timidez un estudiante, de 14 años, que fue revisado por los investigadores.

A otro, de 15 años, su dentista le dijo que las manchas se deben al fluoruro del agua. Él enumera que, en su hogar, su madre también tiene fluorosis y al menos tres de siete hermanos.

En el siguiente video un grupo de estudiantes cuenta cómo maneja el tener fluorosis dental:

Quienes cuentan con posibilidades económicas, gastan dinero en tratamientos dentales como blanqueamiento o coronas, para mejorar la estética, aunque los médicos observan que esto no elimina la fluorosis pues su proceso continúa detrás.

Yunerkis Matos, un profesor de inglés en el liceo de Barreras, de 39 años, se sometió hace 10 años a un procedimiento que le costó RD$10,000. Su madre, de 60 años, recientemente se restauró las prótesis de sus cuatro dientes frontales y le costó RD$20,000.

—Antes aquí, cuando la gente tenía la dentadura muy manchada, se la extraían y se la ponían de plata, de oro —dice el profesor. —25 o 30 años atrás la gente no conocía mucho eso de limpieza y extracción de muelas.

Hernández, de Salud Pública, informa que hay zonas de las provincias Azua, Barahona, Peravia e Independencia donde, a lo largo de los últimos 35 años, sus pobladores han presentado fluorosis dental en diversos grados de severidad.

Cita estudios realizados entre 1984-1985 y 1995-1996 que demostraron en ese entonces que en Barreras el 50 % de los niños evaluados tenía fluorosis leve, entre 15 % y 21 % moderada y entre 4 % y 6 % severa. Las concentraciones de fluoruros en las aguas de manantiales y arroyos que consumían tenían casi tres veces superior a lo indicado.

En Galindo Adentro el estudio realizado entre 1995-1996 reveló una concentración de 3.7 ppm, la más elevada encontrada en el país hasta ese momento, destaca Hernández. La mayoría de los casos de fluorosis se ubicaban entre moderados a severos. Las fuentes de agua eran de manantial o arroyo.

En Barahona, una provincia contigua a Azua, se encontró entre 1984-1985 en la comunidad Las Salinas una prevalencia de 7 % de casos de fluorosis severa, 34 % moderada y 50 % leve.

En otras zonas estudiadas como Mella, en la provincia Independencia; Tamboril, en Santiago; Paya Arriba, en Peravia; Arroyo Loro, en San Juan de la Maguana; y Arroyo Santa Cruz, en Las Matas de Santa Cruz, se encontraron casos de leves a moderados.

En busca de más respuestas sobre la salud

Con apoyo del Fondo Nacional de Innovación y Desarrollo Científico y Tecnológico (Fondocyt), los investigadores de la Unphu se han propuesto determinar si quienes padecen en Azua de fluorosis dental también tienen otro órgano del cuerpo afectado. Procuran verificarlo porque estos pacientes tienen más riesgos de daños en los tejidos óseos, trastornos renales y problemas tiroideos y del páncreas. Incluso la fluorosis se ha llegado a relacionar con deficiencias en el coeficiente intelectual.

El doctor Napoleón Bergés, del equipo investigador, observa que Barreras está próxima al Parque Nacional Sierra Martín García, una zona con características geológicas de piedra caliza y donde la fuente de agua para consumo humano y la agricultura está derivada de manantiales y corrientes subterráneas.

Los investigadores se apoyarán en el Servicio Nacional de Geología para los estudios de suelo.

“Queremos demostrar el hecho de que esa franja geológica, que es una franja geológica especial, tiene las características para catalogarse de una zona endémica de fluorosis, y eso haría que, con este conocimiento, las autoridades pues hagan las cosas pertinentes para proteger a la población del exceso del consumo de flúor”, dice Bergés.

“El flúor es el elemento más electronegativo de la tabla periódica, él reacciona con cualquier cosa, y lo vamos a encontrar en todas partes”.

Hernández explica que la fluorosis es endémica si las condiciones de las aguas de consumo, es decir, la concentración de fluoruros en dichas aguas no cambia.

Investigadores han documentado casos de fluorosis endémica en Argentina y México. En este último país también han encontrado que la padecen en ciudades donde no es endémica. Esto se atribuye a que el flúor está presente en productos que se ingieren en la cotidianidad, por ejemplo los jugos de frutas y los refrescos.

China e India tienen una alta prevalencia de fluorosis dental y esqueletal (tendencia a sufrir fracturas y deformaciones en las extremidades). En la India se reportaron en 2014 altos niveles de flúor en 230 distritos de 20 estados con una población en riesgo de 11.7 millones. La condición se debe principalmente al exceso de fluoruro en el agua, excepto en dos ciudades donde también se observó una fuente industrial. El Gobierno lanzó entre 2008-2009 un programa nacional para prevenir y controlar la fluorosis.

“El agua tiene flúor, los alimentos tienen flúor”, observa Bergés. “El flúor es el elemento más electronegativo de la tabla periódica, él reacciona con cualquier cosa, y lo vamos a encontrar en todas partes, en el agua, en los vegetales, en el aire, inclusive se absorbe una parte por el aire, es un micronutriente, tiene funciones en el cuerpo pero como todo lo que es en exceso va a causar daño”.

En el siguiente video parte de los investigadores de la Unphu explican más sobre el problema:

“Un problema nacional”

La investigadora principal de la Unphu, Fe Castillo de González, considera que la fluorosis en Azua es “un problema nacional” al que no se le ha prestado la atención debida. Le preocupa la alta prevalencia encontrada en estudiantes del Liceo Romilio Méndez, donde hay alumnos cuya edad cronológica no se corresponde con el grado que cursan y con repitencia escolar.

Al preguntarle a Hernández si el Ministerio de Salud Pública ha dado seguimiento a las comunidades con fluorosis, responde que el Programa de Salud Bucal, con apoyo de la OPS y la Fundación W.K. Kellogg, logró que, mediante un decreto presidencial en 2001, se implementara la modificación de la NORDOM 14 para la Sal de Calidad Alimentaria. Esto motivó a que desde esa época en el país se venda sal fluorada.

“Una vez concluido el apoyo internacional al programa, se esperaba que el país asumiera su conducción y control. De esa forma, las zonas con fluorosis serían controladas a través del cambio de las fuentes de agua para consumo humano, con altas concentraciones de fluoruros”, recuerda.

Pero la funcionaria argumenta que los cambios de direccionalidad en el Estado y la escasa asignación de fondos, “más la imposibilidad de lograr un acompañamiento de otras instituciones, no hicieron posible mantener los controles de calidad y de comercialización de la sal ni la continuidad de los programas”.

Informa que para 2019, y en común acuerdo y coordinación con la Dirección de los Servicios Odontológicos del Servicio Nacional de Salud, se ha previsto incorporar al presupuesto anual de Salud Bucal del Ministerio, la ejecución de un estudio -que no pudo desarrollarse en 2013- sobre la salud bucal a nivel nacional, incluida la fluorosis.

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Ranchería, una comunidad de Azua donde hay casos de fluorosis dental. ( DIARIO LIBRE/EDDY VITTINI)

Investigadores de la Unphu responden:

— ¿Una persona que emigró desde las comunidades con fluorosis dental a la capital, al estar en un nuevo ambiente sin concentraciones elevadas, puede manifestar la condición?

— Puede manifestar la enfermedad.

— ¿Pero puede irse mejorando?

— No, no se mejora, ya se fijó el flúor en el diente y se fijó en el hueso. Lo que pasa es que no va a seguir dando efectos adversos en otro órgano, simplemente en el diente ya está y quién sabe el hueso.

— ¿Encontraron fluorosis en una familia completa?

— Sí, y dentro de la misma familia encontramos casos en que todos tenían fluorosis menos uno.

— ¿Y qué le pasaba a ese menos uno?

— Alternaciones genéticas que lo benefician a no predisponerse al flúor y a la alimentación.

— ¿Cómo pasa esto si comen lo mismo en la casa?

— Puede ser que uno consuma menos agua que el otro o consuma más agua y elimine más flúor o consuma más potasio que los demás.

— ¿Si alguien nació en Barreras y a los 20 años emigró a Santo Domingo y ya tiene 60 años, la fluorosis siguió cultivándose en su cuerpo?

— Los efectos estuvieron ahí mientras tuvo el consumo excesivo, inmediatamente pararon van a ir decreciendo, pero aquellos que fueron en órganos que no son maleables o remodelables como el hueso y los dientes, se quedan ahí, o los que son derivados de trastornos del crecimiento, por ejemplo, lo del coeficiente intelectual.

— ¿Cómo alguien se puede recuperar de la fluorosis?

— De manera preventiva, con cambios en la dieta y el consumo de agua se puede resolver. Reversión sí hay para los daños en tejidos blandos, pero ya para los daños que tienen que ver con el hueso y con algunos casos del coeficiente intelectual, habría que seguir estudiando a ver cómo se haría.

— ¿La fluorosis puede provocar la muerte?

— En casos muy severos, por ejemplo en India se reporta una casuística muy grande y es uno de los países que tiene la mayor cantidad de casos disponibles al respecto registrados. Y ellos tienen problemas, no tanto de muertes, pero sí deformaciones en los huesos.

Para enero próximo los investigadores de la Unphu darán conocer hallazgos preliminares. Cuando logren demostrar su hipótesis, esperan desarrollar a futuro un sistema de vigilancia diagnóstica, para que todo odontólogo o médico de atención primaria que detecte fluorosis entienda que es un factor de riesgo para padecer de un grupo de enfermedades.

“La experiencia a nivel mundial y nacional muestra que si se disminuye y ajusta la concentración de fluoruro o se cambia la fuente de agua, la fluorosis disminuye y en una década ya no se observan casos. Ahora bien, lo deseable es tener concentraciones controladas y adecuadas para que se mantenga baja la prevalencia de caries y se elimine la fluorosis”, dice Hernández, sin dejar de llamar a las instituciones correspondientes a que, de manera interinstitucional, realicen el control de las aguas de consumo.

La gente en Azua quiere que los expertos retornen con soluciones, aunque hay individuos acostumbrados.

—¡Yo me crié con mi agua mala y con mi agua mala me moriré! —exclama una mujer en Barreras.

Entre su dentadura negruzca por los efectos de fumar, se divisan unas manchas marrones, las mismas que tienen muchos vecinos.